Bolesti dolnej časti chrbta (Low back pain)

Pridajte Komentár / Uncategorized / Od

Definícia

Bolesti dolnej časti chrbta (low back pain; LBP), teda vertebrogénne syndrómy v bedrovej oblasti, sú mimoriadne častým a zo socioekonomického hľadiska závažným zdravotným problémom. 

Z hľadiska patológie môžeme rozdeliť bolesť v dolnej časti chrbta na špecifickú a nešpecifickú. Môže sa jednať o závažnú lokálnu štrukturálnu alebo systémovú príčinu, tj. ankylozujúcu spondylitídu, nádorové ochorenie, osteoporózu, fraktúru stavcov, infekčné či zápalové ochorenie, úzky chrbticový kanál, alebo failed back surgery syndróm. V 70 % prípadov nemožno pri vertebrogénnych ťažkostiach stanoviť diagnózu – neexistuje korelácia medzi subjektívnymi ťažkosťami, neurologickým nálezom a objektívnym nálezom pomocou zobrazovacích metód.

Najčastejšou skupinou sú tzv. jednoduché nešpecifické bolesti, ktoré tvoria 80 – 85 % všetkých LBP. Nešpecifické LBP možno považovať za symptóm, u ktorého väčšinou nepoznáme príčinu, a nie sme schopní spoľahlivo identifikovať patológiu, ktorá ich spôsobuje. Medzi nešpecifické bolesti chrbta teda nepatria kompresívne spondylogénne syndrómy a bolesti spôsobené ochorením chrbtice špecifickej nedegeneratívnej povahy (napr. zápalom, nádorom, traumou, osteoporózou). Klinická manifestácia jednoduchých bolestí chrbta býva pod obrazom segmentovaného syndrómu alebo pseudoradikulárneho syndrómu. Z dostupných štúdií a metaanalýz vyplýva, že s nešpecifickými LBP sú asociované rôzne lézie, ktoré možno identifikovať pomocou MR bedrovej chrbtice, napr. degenerácia disku, protrúzia disku, Modicove zmeny (najmä typu I), artróza facetových kĺbov, spinálna stenóza. Avšak metaanalýza štúdií preukázala, že na individuálnej úrovni žiadna z týchto lézií identifikovaných na MR nemôže byť považovaná za príčinu nešpecifických LBP, pretože tieto nálezy na MR sú veľmi časté aj u asymptomatických jedincov. Ďalším faktorom, ktorý sťažuje identifikáciu príčiny týchto bolestí, je zlá korelácia medzi rádiologickými nálezmi a klinickou manifestáciou vr. bolesti

Existujú rôzne definície bolesti dolnej časti chrbta (LBP) v závislosti od zdroja.

Podľa Európskych smerníc pre prevenciu LBP je LBP definovaný ako „bolesť a nepohodlie, lokalizované pod rebrovým okrajom a nad dolnými gluteálnymi záhybmi, s bolesťou nôh alebo bez nej“.

Podľa S. Kinkadeho, ktorý sa podobá európskym usmerneniam, je LBP „bolesť, ktorá sa vyskytuje v zadnej časti medzi dolným okrajom rebier a proximálnymi stehnami“.

Najbežnejšia forma LBP je tá, ktorá sa nazýva „nešpecifická LBP“ a je definovaná ako „LBP, ktorá sa nepripisuje rozpoznateľnej, známej špecifickej patológii“. 

Epidemiológia/etiológia

Bolesť dolnej časti chrbta (LBP) je piatym najčastejším dôvodom návštevy lekára, ktorý postihuje takmer 60 – 80 % ľudí počas celého života.

Celoživotná prevalencia bolestí krížov sa uvádza až 84 % a prevalencia chronických bolestí krížov je približne 23 %, pričom 11 – 12 % populácie je postihnutých bolesťou krížov.

V štúdii Global Burden of Disease z roku 2010 sa globálna vekovo štandardizovaná bodová prevalencia LBP (vo veku od 0 do 100 rokov) odhadla na 9,4 %. Rovnaká štúdia ukázala, že prevalencia v roku 2010 bola najvyššia v západnej Európe, po ktorej nasledovala severná Afrika/Stredný východ, a najnižšia v Karibiku, po ktorej nasledovala stredná Latinská Amerika.

Z ekonomického hľadiska je LBP obrovskou záťažou, LBP spôsobuje viac globálneho postihnutia ako ktorýkoľvek iný stav. Náklady na starostlivosť o LBP sa uvádzajú (v USA) na viac ako 50 miliárd USD ročne. Napriek intenzívnemu zameraniu a formálnemu výskumu starostlivosti o nešpecifickú LBP Pransky et al. zaznamenali päťnásobný nárast prevalencie LBP počas 15-ročného obdobia. Treba poznamenať, že väčšina epidemiologických/ekonomických štúdií bola vykonaná v západných industrializovaných krajinách s vyššími zdrojmi a tieto čísla sa budú globálne líšiť.

Bolesť krížov je samoobmedzujúcim stavom:

  • 90% ľudí s LBP sa zotaví za 3-4 mesiace bez liečby.
  • 70% ľudí s LBP sa zotaví za 1 mesiac bez liečby.
  • 50% ľudí s LBP sa zotaví do 2 týždňov bez liečby.
  • 5% zo zostávajúcich 10% nebude reagovať na konzervatívnu starostlivosť (ako je fyzioterapia)
  • Posledných 5% sú náročnejšie prípady, ktoré sa prirodzene nezlepšujú, ktoré ako fyzioterapeuti bežne vidíme.

Tieto údaje však môžu byť klamlivé, pretože hoci bolesť môže ustúpiť, miera opätovného výskytu LBP je extrémne vysoká a títo jedinci pravdepodobne zažijú ďalšiu epizódu LBP v priebehu 3-6 mesiacov. Opätovný výskyt je hlavným problémom, pričom miera recidívy je približne 60 %.

Nešpecifické bolesti dolnej časti chrbta predstavujú viac ako 90 % pacientov, ktorí sa dostavia k primárnej starostlivosti, pričom ide o väčšinu jedincov s bolesťou dolnej časti chrbta, ktorí prichádzajú na fyzioterapiu.

Cook et al (štúdia prebieha v roku 2015) študovali rizikové faktory bolesti LBP:

Diagnostika a klasifikácia

Dalo by sa očakávať, že zlepšenie rozlíšenia zobrazovacej technológie zvýšilo pravdepodobnosť odhalenia súvislosti medzi patológiou a bolesťou v driekovej chrbtici. Určenie patoanatomického pôvodu bolesti dolnej časti chrbta je však sťažené mierou falošne pozitívnych nálezov v zobrazovacích štúdiách, to znamená, že jedinci bez bolesti dolnej časti chrbta vykazujú abnormálne nálezy.

Z dostupných štúdií a metaanalýz vyplýva, že s nešpecifickými LBP sú asociované rôzne lézie, ktoré možno identifikovať pomocou MR bedrovej chrbtice, napr. degenerácia disku, protrúzia disku, Modicove zmeny (najmä typu I), artróza facetových kĺbov, spinálna stenóza. Avšak metaanalýza štúdií preukázala, že na individuálnej úrovni žiadna z týchto lézií identifikovaných na MR nemôže byť považovaná za príčinu nešpecifických LBP, pretože tieto nálezy na MR sú veľmi časté aj u asymptomatických jedincov. Ďalším faktorom, ktorý sťažuje identifikáciu príčiny týchto bolestí, je zlá korelácia medzi rádiologickými nálezmi a klinickou manifestáciou vr. bolesti

Napríklad materiál herniovaného disku je zobrazený na počítačovej tomografii (CT), MRI a myelografii u 20 % až 76 % osôb bez ischiasu. Okrem toho Savage et. al. uviedli, že 32 %  asymptomatických jedincov malo „abnormálnu“ bedrovú chrbticu (dôkaz degenerácie platničky, vyklenutia alebo protrúzie platničky, hypertrofie fazety alebo kompresie nervových koreňov) a naopak iba 47 %  jedincov, ktorí pociťovali bolesť v dolnej časti chrbta bola zistená abnormalita. V longitudinálnych štúdiách sa bolesť dolnej časti chrbta môže vyvinúť bez akejkoľvek súvisiacej zmeny v rádiografickom vzhľade chrbtice.

Boos a kol. sledovali asymptomatických pacientov s herniou platničky po dobu 5 rokov a zistili, že fyzické charakteristiky práce a psychologické aspekty práce boli silnejšie ako abnormality platničky identifikované MRI pri predpovedaní potreby lekárskej konzultácie súvisiacej s bolesťou krížov. Preto je potrebné opatrne zvážiť súvislosť medzi klinickými ťažkosťami a súbežným patologickým vyšetrením s rádiologickými nálezmi. Okrem toho, aj keď sú prítomné abnormality, stanovenie priamej príčiny a následku medzi patologickým nálezom a stavom pacienta sa ukázalo ako nepolapiteľné a najčastejšie veľmi nepomáha pri liečbe pacienta. 

V poslednej dobe došlo k odklonu od patoanatomického prístupu k manažmentu jedincov s LBP. Už sa nesnažíme diagnostikovať chybnú štruktúru a zameriavame našu liečbu na túto konkrétnu štruktúru. Výskum a medzinárodné usmernenia naznačujú, že nie je možné alebo potrebné identifikovať konkrétny tkanivový zdroj bolesti pre efektívne zvládnutie mechanickej bolesti chrbta. Namiesto toho sa stal populárnym stratifikovaný prístup k manažmentu LBP, ktorý využíva diagnostické triedenie podľa medzinárodných smerníc. 

Vyšetrenie

  • Vylúčte závažné príčiny 1-2% prípadov LBP (napr. zlomeniny, rakovina, infekcia, ankylozujúca spondylitída).
  • Vylúčte špecifické príčiny 5-10% prípadov bolesti chrbta LBP s neurologickými deficitmi (napr. radikulopatia, syndróm cauda equina).

Ak boli vylúčené závažné a špecifické príčiny bolesti krížov, hovorí sa, že jednotlivci majú nešpecifickú (alebo jednoduchú alebo mechanickú) bolesť chrbta.

Nešpecifická (mechanická) bolesť krížov:

  • Viac ako 90 % prípadov LBP v primárnej starostlivosti.
  • Cieľom fyzioterapeutického hodnotenia je identifikovať poruchy, ktoré mohli prispieť k nástupu bolesti alebo zvýšiť pravdepodobnosť vzniku pretrvávajúcej bolesti Patria sem biologické faktory (napr. slabosť, stuhnutosť), psychologické faktory (napr. depresia, strach z pohybu a katastrofy) a sociálne faktory (napr. pracovné prostredie).
  • Hodnotenie sa nezameriava na identifikáciu anatomických štruktúr (napr. medzistavcovej platničky) ako zdroja bolesti, ako by to mohlo byť v prípade periférnych kĺbov, ako je koleno. 
  • Predchádzajúce výskumy a medzinárodné usmernenia naznačujú, že nie je možné alebo potrebné identifikovať špecifický tkanivový zdroj bolesti na účinné zvládnutie mechanickej bolesti chrbta. 
  • Preto sa použitie diagnostického zobrazovania, najmä v prvom mesiaci, neodporúča. Diagnostický manažment by sa mal použiť len vtedy, ak LBP nereaguje na odporúčané protokoly a je potrebné zmeniť manažment stavu alebo existuje podozrenie na závažnejšiu patológiu.
  • Namiesto toho nedávny prehľad medzinárodných smerníc pre diagnostiku a konzervatívnu liečbu LBP dospel k záveru, že je lepšie hľadať žlté, modré a čierne vlajky, aby sa stratifikovalo riziko chronicity a/alebo pretrvávajúceho postihnutia. 
Objektívne vyšetrenie

1. Hodnotenie držania tela a chôdze:

  • Posúďime celkové držanie tela tzv. postúru pacienta vrátane akýchkoľvek odchýlok od neutrálneho zarovnania. Hľadáme príznaky hyperlordózy, kyfózy alebo skoliózy.
  • Posúdime pacientovu posturálnu stabilitu, stabilizáciu a reaktabilitu
  • Vyšetríme si jednotlive telesne regióny : Chrbtica, Pánva, Hrudník, Lopatky, Dolne končatiny
  • Pozorujeme pacientovu chôdzu, či neobsahuje nejaké abnormality, ako je krívanie, asymetria alebo kompenzačné pohyby

2. Hodnotenie rozsahu pohybu (ROM):

  • Lumbálna chrbtica: Posúdime flexiu, extenziu, laterálnu flexiu a rotáciu. Bedrový kĺb: Posúdime flexiu, extenziu, abdukciu, addukciu, vnútornú rotáciu a vonkajšiu rotáciu.3. 
  • 3. Testovanie svalovej sily: Bedrové extenzory:Otestujme silu svalov erector spinae pomocou extenčného testu tak, že pacient vykoná extenziu na bruchu.
  • Flexory bedrového kĺbu alebo fexie trupu: Otestujeme  posturáln ustabilizaciu a silu iliopsoasových svalov tak, že pacient vykoná flexiu bedra v ľahu na chrbte alebo flexiu krku a trupu.
  • Otestujeme stabilizačnú funkciu bránice: Bráničny test.

4. Neurologické vyšetrenie:

  • Senzorické testovanie: Posúdime ľahký dotyk, bodnutie špendlíkom a pocit teploty v dermatómoch zodpovedajúcich bedrovej chrbtici.
  • Motorické testovanie: Otestujeme silu svalov inervovaných koreňmi bedrových nervov (napr. dorzálna flexia členku, extenzia prstov na nohe, plantárna flexia).
  • Testovanie reflexov: Myotonické reflexy na dolných končatinách: Patelárny reflex, Reflex Achilovej šľachy, Tibio-femoroposteriorný reflex, Peroneo- femoroposteriorný reflex, Adduktorový reflex
  • Patologické reflexy

5. Palpácia: Nahmatame lumbálnu chrbticu, aby sme zistili citlivosť, svalové kŕče a kostné abnormality. Nahmatame sakroiliakálne kĺby kvôli citlivosti.

6. Špeciálne testy: Yergasonov test, Test nákroku, Patrikov test, Vyšetrenie infle/ outfler syndrómu pánvy, Lasegov test               

 
 
 

Stratégie Liečby

Základné:

Stratégie manažmentu sa zvyčajne kategorizujú na konzervatívne a invazívne prístupy, pričom často začínajú najmenej invazívnymi metódami. Nedávne usmernenia odporúčajú poradenstvo a nefarmakologický manažment, ako sú fyzioterapeutické intervencie, ktoré zahŕňajú cvičenie, fyzickú aktivitu, vzdelávanie a manuálnu terapiu.

  • Na liečbu LBP sa široko odporúča cvičebná terapia, vrátane posilňovania, strečingu a aeróbneho kondicionovania. Niekoľko štúdií preukázalo jeho účinnosť pri znižovaní bolesti a zlepšovaní funkcie. Odporúča sa prispôsobené cvičebné programy, aby vyhovovali špecifickým potrebám pacienta so zameraním na stabilitu, flexibilitu a svalovú silu.
  • Manuálna terapia, ako je manipulácia s chrbticou alebo mobilizácia, je ďalším konzervatívnym prístupom, ktorý preukázal priaznivé výsledky pre pacientov s nešpecifickým LBP. Zistilo sa, že táto intervencia znižuje bolesť a zlepšuje funkčné výsledky, keď sa používa v kombinácii s cvičebnou terapiou. 
  • V štúdii klinickej štúdie, ktorú vykonali Finta et al. s názvom „Účinok tréningu bránice na stabilizačné svaly bedrového kĺbu: nový koncept na zlepšenie segmentálnej stability v prípade bolesti dolnej časti chrbta“ nedávne dôkazy naznačujú, že tréning bránice má vplyv na zlepšenie iných aktívnych stabilizátorov bedrovej chrbtice, napr. ako transversus abdominis a bedrové multifidus svaly v prípade LBP.
  • CBT (kognitívno behaviorálna terapia) na druhej strane rieši psychosociálne faktory, ako je vyhýbanie sa strachu a depresia, ktoré môžu predĺžiť zotavenie. 
  • Akupunktúru teraz odporúča len AKT. 
  • Dôkazy o perorálnej, lokálnej alebo injekčnej farmakologickej liečbe sú v súčasnosti nejednoznačné a farmakologický prístup možno ponúknuť vybraným a dobre fenotypovaným pacientom. 
  • Farmakologická liečba LBP zahŕňa nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a svalové relaxanciá. Tieto lieky sa používajú predovšetkým na krátkodobú úľavu od akútneho LBP, ale mali by sa predpisovať opatrne kvôli riziku vedľajších účinkov a závislosti [39]. Pomerne nedávna štúdia sa zamerala na LBP a liečbu dlhým priebehom antibiotík v určitej populácii. Kritériom zaradenia bola predchádzajúca hernia disku, bolesť chrbta > 6 mesiacov a modické zmeny typu 1 susediace s predchádzajúcou herniou na MRI. Modické zmeny sú tam, kde je prítomný edém v tele stavca. Títo pacienti boli liečení antibiotikami 100 dní a pri prehodnotení a jednoročnom sledovaní došlo k štatisticky významnému zlepšeniu úrovne ich bolesti. Preto je to potenciálne niečo, čo treba v tejto populácii zvážiť. Nedávne klinické usmernenia vydané NICE v Spojenom kráľovstve, Dánsky zdravotnícky úrad a American College of Physicians však nespomínajú používanie antibiotík pri liečbe LBP. Ďalšie usmernenie vydané KCE v Belgicku v roku 2017 uvádza, že neodporúča používať antibiotiká v žiadnom štádiu na liečbu LBP alebo radikulárnej bolesti.

  • Pri chronickom LBP ukázal multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa fyzickú terapiu, psychologickú podporu a pracovnú terapiu, úspech pri zvládaní symptómov a zlepšovaní dlhodobých výsledkov. Dôkazy naznačujú, že multidisciplinárna rehabilitácia vedie k lepšiemu funkčnému zotaveniu v porovnaní s jednorazovou liečbou 

  • Chirurgia je vyhradená pre prípady, keď konzervatívna liečba zlyhá a keď existuje jasná štrukturálna príčina LBP, ako je hernia disku alebo spinálna stenóza. Ukázalo sa, že chirurgické možnosti, ako je diskektómia alebo spinálna fúzia, v určitých prípadoch poskytujú úľavu, ale rozhodnutie o operácii je potrebné starostlivo zvážiť.

Stratifikované prístupy

Nedávna štúdia vykonaná Fordom a kol. naznačuje, že individualizovaná fyzioterapia pre ľudí s LBP, využívajúca prístup špecifickej liečby problémov chrbtice (STOPS), môže byť účinnejšia pri zvládaní LBP. Na usmernenie týchto liečebných plánov sa ako vhodný prístup navrhla stratifikovaná starostlivosť. Stratifikovaná starostlivosť je zacielenie liečby na podskupiny pacientov na základe charakteristík. Foster a kol. navrhujú, že existujú 3 rôzne prístupy k stratifikácii, ktoré majú dobré dôkazy:

  1. Prognóza pacienta – prispôsobenie liečby prognóze pacienta, ako je pravdepodobnosť pretrvávajúcej bolesti a invalidity (napr. nástroj STarT Back Screening Tool 
  2. Reakcia na liečbu – prispôsobenie liečby jednotlivcom, ktorí by z tejto liečby mali úžitok (napr. Klasifikačný prístup založený na liečbe k bolestiam dolnej časti chrbta, skúšky STOPS).
  3. Základné mechanizmy – prispôsobenie liečby mechanizmom, ktoré poháňajú bolesť a postihnutie, ako je patológia, mechanizmy bolesti, negatívne myšlienky a správanie (napr. kognitívny funkčný prístup). 

Nedávno Almeida a spol.  navrhujú dva prístupy založené na najnovších klinických odporúčaniach pri zvažovaní manažmentu pacientov s nešpecifickým LBP.

  1. Tradičný prístup – stratifikácia pacientov podľa trvania symptómov – akútnych (menej ako 6 týždňov), subakútnych (6 – 12 týždňov) a chronických (viac ako 12 týždňov) a potom pomocou stupňovitého prístupu k liečbe, ktorý začína jednoduchými terapiami a pokračuje ďalej na zložitejšie liečby, ak nedôjde k výraznému zlepšeniu. Tento prístup odporúčajú usmernenia USA  a Dánska.
  2. Použitie nástrojov na predikciu rizika, ako sú STarT Back, Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire a PICKUP, ako navrhujú usmernenia Spojeného kráľovstva a Belgicka, na určenie najlepšieho protokolu liečby na základe rizika zlého klinického výsledku.

Použitie týchto rôznych stratifikačných prístupov sa vo svete líši a tieto tri rôzne prístupy sa prekrývajú. Dokonalý prístup k podskupinám by zahŕňal všetky tieto tri prístupy. Tieto modely nenahrádzajú klinické uvažovanie alebo skúsenosti, ale zaručujú rozumné skúmanie v klinickej praxi vo vhodných podmienkach.

 
 
 
 

 

Kontraindikácie

 Existuje len málo kontraindikácií pre fyzioterapeutické zákroky pri mechanickej bolesti chrbta, pokiaľ sa diagnostické triedenie používa na identifikáciu ľudí so závažnými príčinami LBP.

Absolútne kontraindikácie: 

  • Syndróm Cauda Equina
  • Zlomenina Infekcia
  • Malignita
  • Reumatologické ochorenie

Relatívne kontraindikácie

  • Osteoporóza: Hoci nie je absolútnou kontraindikáciou, môže si vyžadovať úpravy liečebných techník, aby sa minimalizovalo riziko zlomenín.

  • Nestabilný chrbticový kĺb: Ak existuje dôkaz o nestabilite chrbtice, je možné vyhnúť sa niektorým cvičeniam alebo technikám manuálnej terapie

  • Závažné neurologické deficity: Ak existujú významné neurologické deficity, ako je úplná paralýza, fyzioterapia môže byť obmedzená.

 

Pridajte Komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *

Nákupný košík