Úvod
Jedným zo základných prejavov človeka je jeho pohyb v okolitom prostredí. Neustále sa hýbeme, chodíme, stojíme alebo vykonávame iné špecializované činnosti. Každý pohyb je výsledkom zložitej senzomotorickej integrácie na rôznych úrovniach. Tam radíme základné reflexné deje spojené so zmenou napätia a dĺžky svalu až po zložitú organizáciu komplexného voľného pohybu. V centrálnom nervovom systéme sa na tejto integrácii podieľajú jednotlivé úrovne rôznou mierou (kôra, podkorie, kmeň, miecha).
Spasticita sa radí ku komplexným poruchám motoriky a označuje sa termínom „spastic movement disorder“. Je prejavom poruchy centrálneho motoneuronu, ktorého príčinou je trauma, ischémia alebo hemoragia, zápal, degeneratívny proces či nádor. Spasticitu ale nemožno oddeľovať od iných príznakov centrálnej poruchy hybnosti, ktoré sú následkom poškodenia pyramídového aj extrapyramídového systému.
Charakterizujeme ju zvýšením odporu pri pasívnom pretiahnutí svalu a tento odpor sa zväčšuje pri zvýšení rýchlosti pretiahnutia. Pri dlhšom alebo väčšom svale a pri rýchlejšom alebo prudšom pretiahnutí je spastická odpoveď výraznejšia. Extrémna spastická odpoveď môže pasívny pohyb končatinou prakticky zastaviť. Za pokojového stavu spasticitu na pacientovi nevidíme. Výnimkou je klonus, ktorý sa manifestuje rytmickým opakovaním napínacieho reflexu.
Sama definícia a presné vymedzenie pojmu sú problematické.
Pod pojem „spasticita“ sa zahŕňajú všetky klinické prejavy, ktoré poruchu centrálneho motoneuronu sprevádzajú. Hovoríme o spasticite v širšom slova zmysle, čo je v rozpore s pôvodnou klasickou definíciou podľa Lanceho, tj. „zvýšenie svalového tonusu, ktoré sa prejaví pri rýchlom pretiahnutí svalu“. Táto definícia bola podrobená kritike najmä preto, že opisuje spasticitu iba ako nadmerný svalový hypertonus.
Spasticita je len jedným z príznakov, ktoré léziu centrálneho motoneuronu sprevádza. Väčšina z nich sa týka spinálnych javov (hyperreflexia, klonus, nadmerné únikové reakcie), ktoré vznikajú vďaka poruche suprasegmentálnych inhibičných mechanizmov.
Klonus
Výskyt spasticity
Spasticita je prítomná pri mnohých neurologických ochoreniach (tab. 3). Pri chronickom poranení mozgu sa spasticita vyskytuje u 25 – 30 % chorých [15]. Častejšie vzniká pri závažných a ťažkých úrazoch mozgu au chorých s lézií v oblasti kmeňa a podkoria. Spasticita sa po cievnej mozgovej príhode (CMP) vyskytuje v širokom rozmedzí 4 – 42,6 %, s prevalenciou ťažkej spasticity medzi 2 a 13 %. 85% chorých. Až 40 % chorých s chronickým miechovým poranením má stredne ťažký a ťažký stupeň spasticity. Spasticita sa tiež vyskytuje pri mozgových a miechových nádoroch, pri zápalových afekciách centrálneho nervového systému (myelitídy, encefalitídy), pri neurodegeneratívnych ochoreniach (amyotrofická laterálna skleróza).
Objavuje sa v rôznej intenzite a v rôznom čase od začiatku poruchy. Bohužiaľ nie je možné dopredu odhadnúť, u ktorého pacienta a kedy sa spasticita rozvinie. V čase medzi 1. a 4. týždňom po CMP je popísaný výskyt spasticity už medzi 4 a 27 %. V 1. – 3. mesiaci po CMP je spasticita vyjadrená u 19 – 26,7 % av chronickom štádiu dokonca 17 – 42,6 %. Rok po miechovej traume vyžaduje až 80 % chorých niektorú z foriem liečby spasticity. Pri výraznej spasticite je obmedzený aktívny aj pasívny pohyb v kĺbe, dochádza k zmene viskoelasticity svalov i šliach ak náhrade kolagénnym väzivom. Vznikajú fixované svalové kontraktúry. Pri obmedzenom pohybe končatín sa objavujú deformity kĺbov a osteoporóza.
Spastická dystónia
Spastickú dystóniu si na pacientovi všimneme najskôr. Na rozdiel od spasticity je prítomná v kľude, keď sa žiadny voľný pohyb nevykonáva. Dystónia je menlivá a zvyšuje sa pri pretiahnutí svalov, ale niekedy sa môže pri dlhšie trvajúcom pasívnom pretiahnutí znížiť. Chorí s lézií centrálneho motoneuronu zaujímajú rôzne pozície, ktoré sa môžu viac podobať hemiparetickej či dekortikačnej postúre. „Hemiplegická postúra“ sa vyznačuje flexiou v lakti, zápästí a prstoch, addukcia v ramene a pronáciou predlaktia. Dolná končatina je extendovaná v bedrách a kolene, je plantárna flexia s inverziou nohy a addukcia stehna.
Flexorové a extenzorové spazmy
Typickým klinickým prejavom zvýšenej svalovej aktivity u chorých s lézií centrálneho motoneuronu sú flexorové a extenzorové spazmy. Pôvod majú vo zvýšených flexorových a extenzorových reflexoch. Flexorové spazmy sú časté pri spinálnej lézii. Tieto spazmy sú provokované zjavnými vonkajšími stimulmi (napr. malá zmena polohy nohy vo vozíku vyvolá súčasný spazmus flexorov bedra, kolena i priehlavku), objavujú sa aj bez výrazného podnetu (pri výraznejšej náplni močového mechúra, stlačením močového katétra, roztiahnutím rekta stola ). Extenzorové spazmy sú tiež provokované vonkajšími podnetmi. Na dolnej končatine je typickým spazmom extenzia bedra, kolena a plantárnej flexie priehlavku alebo palca. Vyskytujú sa častejšie pri miechovom poranení a pri poranení hlavy. Svalové spazmy bývajú veľmi bolestivé. Niekedy však pacient flexorové alebo extenzorové spazmy využije na pohyb, napr. pri otočení v posteli alebo pri obliekaní.
Cerebrálna a miechová spasticita
Spastický syndróm je možné pre prehľadnosť rozdeliť na dve základné formy: cerebrálny a miechový typ spasticity
Pri cerebrálnych léziách je možné diferencovať lézie kortikálne, subkortikálne av hlbokých štruktúrach, tj. nad úrovňou kmeňa a lézie v úrovni mozgového kmeňa. Dochádza k strate vplyvu mozgovej kôry na kmeňové inhibičné štruktúry. Spasticita cerebrálneho typu býva menej výrazná, máva fokálny alebo multifokálny charakter s maximom nadmernej svalovej aktivity v oblasti jedného alebo viacerých kĺbov, vyskytuje sa výraznejší podiel spasticity extenzorov, a to najmä na dolných končatinách. Je menej flexorových spazmov, aj klony sú málo výrazné. Typickým príkladom cerebrálneho typu spasticity je hemiparetické postavenie končatín pri lézii v oblasti capsula interna.
Pri spinálnych léziách je prítomná spastická dystónia ťažkého stupňa, prevažuje postihnutie flexorov a dominantné postihnutie dolných končatín je flekčného typu. Vyskytujú sa výrazné spazmy flexorov, je častejšie prítomný fenomén sklapovacieho noža a klonu. Spinálna spasticita je difúznejšia, postihnuté sú aj trupové svaly a proximálne segmenty končatín, nie sú výrazné prejavy izolovanej fokálnej spasticity. Pri nekompletných miechových léziách prevláda na dolných končatinách zvýšený tonus extenzorov. Sú porušené pyramídové dráhy aj dorzálna retikulospinálna dráha, ktorá má inhibičný vplyv na svalový tonus. Zachovaná je ventrálna retikulárna dráha s excitačným vplyvom na alfa-motoneurón. Obraz nekompletné miechové lézie možno charakterizovať ako „paraplegia‑ in‑extension“. Pri ďalšom rozvoji spinálnej lézie nastane kompletné prerušenie dráh, vrátane excitačných, a miecha pod úrovňou lézie je úplne bez supraspinálneho vplyvu. Dôjde k dezinhibícii napínacích reflexov a rozvinie sa ťažká flekčná spasticita dolných končatín. Tá vedie rýchlo k rozvoju svalových kontraktúr a k anatomickým kĺbovým zmenám („paraplegia-in-flexion“). Pri spinálnom type postihnutia je prevažne flekčné postavenie v kĺboch na horných končatinách a extenčné postavenie na dolných končatinách.
Komplikácie spojené so spasticitou
Spasticita je spojená s mnohými ďalšími orgánovými komplikáciami a je potrebné zvážiť, či pôsobí priamo na cieľový orgán, alebo ovplyvňuje jeho funkciu až druhotne. Príkladom môže byť spastická dyssynergia zvierača močového mechúra s priamym ovplyvnením jeho funkcie alebo vplyv spasticity adduktorov stehien, ktorá zhorší starostlivosť o močenie a hygienu v tejto oblasti. Nadmerná antispastická medikácia navodzujúca výrazné svalové uvoľnenie môže zmeniť a zhoršiť motorické vzorce, ktoré boli funkčne využívané na začiatku liečby (napr. extenčná spasticita dolných končatín umožňujúca vertikalizáciu). Spasticita zvyšuje bolesť, mení architektoniku spánku, ovplyvňuje psychiku chorého.
Základné ciele liečby spasticity
Cieľom liečby spasticity nie je jej úplné odstránenie, ale zmiernenie negatívneho vplyvu pri aktivitách, ktoré chorého obmedzujú. Preto je dôležité si na začiatku liečby stanoviť reálne ciele, ktoré chce pacient a lekár dosiahnuť vrátane úvahy, kedy a ako môže byť spasticita pre pacienta užitočná. U niektorého chorého znížením spasticity zmiernime obťažujúce sprievodné bolesti a zlepšíme spánok, u iného pacienta bude dôležité zlepšenie komunikácie, prehĺtaní a reči. Je nutné vylúčiť aj všetky bolestivé podnety, ktoré by spasticitu mohli zhoršovať. Nárast spasticity môže byť totiž signálom vznikajúcej močovej infekcie, obličkovej koliky alebo dekubitov. ).
Rehabilitácia
Rehabilitácia zohráva nezastupiteľnú úlohu v organizácii starostlivosti o pacientov so spasticitou. Súčasťou je fyzioterapia, ergoterapia, logopédia a ďalšie disciplíny, ktoré zvyšujú kvalitu života pacienta. Terapia je ovplyvnená ďalšími súvisiacimi ochoreniami, osobnosťou chorého a variabilitou funkčného obmedzenia spôsobeného jednotlivými príznakmi. Pre vhodné odporúčania a použitie jednotlivých rehabilitačných postupov je dôležitá ich preukázateľnosť podľa štúdií založených na dôkazoch (EBM). Niektoré liečebné postupy sa bežne používajú, ale ich efektivita nebola dostatočne preukázaná.
Dôležité je postupovať od najmenej invazívnych metód k tým zložitejším „step- by- step“. Napríklad v akútnom stave po traumy mozgu alebo miechy je nutná stabilizácia vitálnych funkcií pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti a potom okamžite začať s pasívnym polohovaním a strečingom k zábrane svalových kontraktúr ak obmedzeniu tvorby heterotopických osifikácií. Následná liečba sa zameriava na hľadanie vhodných kompenzačných pomôcok na uľahčenie bežných denných aktivít, úprava pracovného a domáceho prostredia, motivácia rodiny k aktívnemu začleneniu. Používa sa strečing, dlahovanie, ortézy, cielený nácvik základných úkonov (stoj, chôdza, presuny, sed vo vozíku, úchopové funkcie ruky a pod.). Dôležitá je fyzioterapia, ergoterapia a logopédia a zabezpečenie vhodných protetických pomôcok.
Botulotoxin
Botulotoxín má v liečbe fokálnej spasticity svoje výlučné miesto a je z farmakologickej liečby na prvom mieste pred podaním perorálnych myorelaxancií. Najčastejšími jeho indikáciami sú spasticita a dystónia po cievnej mozgovej príhode av rámci detskej mozgovej obrny, čo bolo opakovane preukázané vo svete aj v našom písomníctve. Vďaka veľmi dobrému efektu a súčasne nízkemu výskytu nežiaducich účinkov sa jednoznačne považuje za liek prvej voľby u chorých po cievnej mozgovej príhode, a to už v prvých troch mesiacoch. Dokáže zmierniť nielen spasticitu (napr. klonus), ale predovšetkým spastickú dystóniu a ko‑kontrakcie, ktoré pacienta invalidizujú najviac. Zmiernením svalového napätia je možné skrátený sval lepšie pretiahnuť, čo priaznivo potencuje následnú rehabilitačnú liečbu. Nie je cieľom prehĺbenia parézy spastického svalu, ale obmedzenie jeho ko‑aktivácie v situáciách, keď sa patologicky kontrahuje ako antagonista a oslabuje voľný sťah agonistu. V takých prípadoch možno po aplikácii botulotoxínu paradoxne očakávať zlepšenie samotnej parézy.
Botulotoxín sa v indikácii liečby spastickej dystónie podáva intramuskulárne. Nespornou výhodou je minimálny výskyt nežiaducich účinkov. daného svalu, tzv. chemodenervácia. Reaplikácie botulotoxínom u chorých s fokálnou spasticitou sú nutné po 3–4 mesiacoch, kedy dôjde k regenerácii nervosvalovej platničky a obnoví sa neuromuskulárny prenos. Podanie botulotoxínu konzultujte so svojím lekárom!
Perorálne antispastické lieky
Aj keď nie je príliš veľa EBM štúdií potvrdzujúcich jednoznačne efekt liečby spasticity pomocou perorálnych antispastických liekov, napriek tomu je tento spôsob najčastejší a tiež najjednoduchší pri liečbe spasticity. Dôležitá je však kombinácia rôznych spôsobov liečby, tj vrátane rehabilitácie a liečby botulotoxínom. Používa sa široká paleta liekov s rozmanitým miestom pôsobenia a samozrejme aj s početnými nežiaducimi účinkami najmä vo vysokých dávkach . Podanie liekov konzultujte so svojím leárom!
Intratekálny baklofén
Pri ťažkej generalizovanej spasticite je preukázaný veľmi dobrý efekt podávania intratekálneho baklofénu pumpovými systémami. Od doby prvej štúdie bol následne preukázaný účinok liečby intratékálnym baklofenom u cerebrálnej aj miechovej spasticity, najmä u traumatického poranenia mozgu a miechy, DMO, roztrúsenej sklerózy či u cievnych mozgových príhod. Táto liečba je považovaná za veľmi účinnú metódu na zníženie svalového hypertónu, zmiernenie frekvencie bolestivých svalových spazmov a celkové skvalitnenie života. Podanie liekov konzultujte so svojim lekárom!
Nové liečebné možnosti
Pribúdajú stále nové technológie a moderné liečebné modality, ktoré umožňujú funkčné zlepšenie postihnutých osôb a ich kvalitné zapojenie do bežného života. Patrí sem napríklad transkraniálna magnetická stimulácia (priama stimulácia – dTMS, repetitívna stimulácia – rTMS), virtuálna realita, elektrická stimulácia, robotická liečba, liečba „zabránením“ pohybu (Constraint-Induced Movement Therapy – CIMT), tréning na váhe a pod. Transkraniálna magnetická stimulácia sa využíva v rehabilitácii na posilnenie neuroplastických a reparačných zmien, ktoré nastávajú po lézii nervového tkaniva. V súčasnej dobe sa skúmajú rôzne paradigmy stimulácie rTMS s cieľom zmierniť svalový hypertonus, zväčšiť rozsah pohybu, a tým posilniť funkčnosť postihnutej končatiny po inzulte. U pacientov so spastickou rukou po cievnej mozgovej príhode, ktorí boli liečení lokálne botulotoxínom, sa preukázala pomocou funkčnej magnetickej rezonancie normalizácie aktivovaných oblastí mozgu v čase maximálneho efektu tejto liečby.
Robotická liečba je ďalší moderný spôsob liečby, ktorý využíva elektronické pomôcky na zníženie spasticity a na návrat hybných funkcií po lézii centrálneho nervového systému. Týchto systémov je celý rad, ale nevýhodou je vysoká cena. Zatiaľ nie sú podľa literatúry uvádzané žiadne jednoznačné odporúčania, ktorý systém je najvýhodnejšie použiť.
Tento článok je určený výhradne na informačné účely a nemá za cieľ poskytovať odborné lekárske poradenstvo. Pre individuálne konzultácie a diagnostiku sa odporúča obrátiť sa na kvalifikovaného zdravotníckeho odborníka. Objednanie na konzultáciu : https://www.mojefyzio.sk/
Zdroje:
Časopis: Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, Číslo3, r. 2013